Pada hari ini, [Hari], tanggal [Tanggal] bulan [Bulan] tahun [Tahun], kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemberi Pinjaman).
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Peminjam).
Para pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hutang piutang dengan ketentuan sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA telah memberikan pinjaman uang tunai kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp [Angka] ([Terbilang] Rupiah). PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima uang tersebut dengan cukup dan sah.
PIHAK KEDUA berjanji untuk melunasi seluruh hutang tersebut kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya pada tanggal [Tanggal Jatuh Tempo].
Perjanjian ini dilakukan atas dasar kepercayaan dan tidak disertai dengan jaminan kebendaan apapun.
Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempo yang ditentukan dalam Pasal 2 PIHAK KEDUA belum dapat melunasi hutangnya, maka:
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermaterai cukup, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun.